您当前的位置 :首页 >> 政策解读 >> 医疗

居民医疗保险报销相关政策规定

时间:2014/10/22  浏览次数:2862

一、支付限额
      一个医疗年度内参保居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元。最高支付限额是指一个医疗年度内发生的住院和门诊大病医疗费用实际支付总额。
二、住院待遇
      1.起付标准。按照一档标准缴费的参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院,每次起付标准分别为200元、600元、1000元;按照二档标准缴费的,每次起付标准分别为200元、400元、800元。
恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、再生障碍性贫血(重型)、精神病(重性)、结核病、血友病8个病种,一个医疗年度内在本市内定点医院多次住院治疗的,仅执行最高级别医院一次起付标准费用。
      2.报销比例。参保居民在定点街道卫生服务中心和乡镇卫生院、一级和二级定点医院、三级定点医院住院发生的符合统筹基金支付规定的医疗费用,按照一档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、70%、55%,按照二档标准缴费的报销比例分别为85%(基本药物为90%)、75%、65%。
      3.参保居民市外就医的,应履行相关转诊转院手续。转院发生的费用,个人先自付8%,并执行三级医院的起付标准,其余部分按本市三级医院待遇标准执行。未办理转诊转院手续的,发生的住院费用个人先自付30%,并执行三级医院的起付标准,其余部分按本市三级医院待遇标准执行。
三、门诊慢性病医疗待遇
      经确认患有恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、糖尿病、冠心病、肺源性心脏病、类风湿性关节炎、风湿性关节炎、慢性病毒性肝炎、脑出血(并发后遗症)、脑梗塞(并发后遗症)、再生障碍性贫血、股骨头坏死、系统性红斑狼疮、精神病、结核病、儿童先天性心脏病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病、慢性肾功能不全(非透析治疗)、癫痫、慢性肝炎及肝硬化、中风后遗症、高血压病(Ⅲ期)等30种规定慢性病所发生的门诊医疗费用,居民基本医疗保险基金给予适当补助。
      恶性肿瘤、白血病、尿毒症肾透析、器官移植抗排异治疗、血友病、精神病(重性)、结核病、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童听力障碍、儿童苯丙酮尿症、艾滋病机会性感染疾病等13种门诊慢性病为甲类病种;其他17种门诊慢性病为乙类病种。甲类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按相应定点医疗机构住院报销比例支付,按照一档标准缴费的,补助限额为30000元,按照二档标准缴费的,补助限额为40000元。取消尿毒症肾透析门诊慢性病起付标准。乙类病种一个医疗年度内在定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,超过800元以上部分,根据缴费档次,按三级医院的比例支付,具体补助限额由市人力资源社会保障部门另行公布。
四、门诊统筹待遇
      1.起付标准。在实施基本药物制度的定点乡镇(街道)、村(社区)医疗机构就医,无起付标准。在其他门诊统筹定点医疗机构就医,起付标准为10元。
      2.报销比例。起付标准以上、最高限额以下发生的符合统筹支付范围的门诊费用,按不同缴费档次比例报销。按照一档标准缴费的,统筹基金按40%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为200元。按照二档标准缴费的,统筹基金按50%的比例支付,一个医疗年度内最高支付限额为500元。
      3.签约管理。参保居民实行签约制度,签约后一个医疗年度内不得变更,期满可续签或转签。
五、生育医疗待遇
      参保居民符合计划生育政策且分娩时已缴费的,住院分娩发生的符合基本医疗保险统筹基金支付规定的医疗费用,纳入基本医疗保险支付范围,实行限额结算。限额标准为:按照一档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为800元。按照二档标准缴费的,在定点生育医疗机构分娩限额为1300元。在泰安市外异地分娩的,享受市内定点生育医疗待遇。
六、意外伤害待遇
      未成年人、在校学生发生的无责任人意外人身伤害事故,其门诊、急诊费用,符合统筹支付范围超出100元以上的部分,统筹基金给予70%的补助,每个医疗年度最高补助10000元;全残或死亡的分别给予一次性补助15000元、20000元。
七、居民大病待遇
      对参保居民一个医疗年度发生的住院(含门诊慢性大病)医疗费用,经城镇居民基本医疗保险报销并剔除按规定不予支付的部分后,个人累计负担超过一定额度的部分,由大病医疗保险给予补偿。具体补助标准由市人力资源社会保障部门另行公布。